在临床研究中，病例报告表是记录病例信息和研究数据的重要工具。以下是一个简单的临床研究病例报告表模板，供参考：

　　病例报告表

　　病例编号：_____________ 研究编号：_____________

　　基本信息：

　　姓名：____________________ 性别：_________ 年龄：______岁

　　联系方式：_________________________ 就诊日期：________________

　　研究人员：______________________ 审核人员：________________

　　临床信息：

　　主诉：____________________________________________________

　　病史：____________________________________________________

　　过敏史：__________________________________________________

　　家族病史：_______________________________________________

　　体格检查：

　　体重：______kg 身高：_____cm 体温：_____℃

　　血压：_____/______mmHg 脉搏：______次/分 呼吸频率：______次/分

　　实验室检查：

　　检查项目 检查结果 参考范围

　　_________________ ________________ _______________

　　_________________ ________________ _______________

　　_________________ ________________ _______________

　　_________________ ________________ _______________

　　影像学检查：

　　检查项目：________________________________________________

　　检查结果：________________________________________________

　　诊断：__________________________________________________

　　临床诊断：

　　初步诊断：________________________________________________

　　确认诊断：________________________________________________

　　其他诊断：________________________________________________

　　治疗方案：

　　药物治疗：________________________________________________

　　手术治疗：________________________________________________

　　其他治疗：________________________________________________

　　随访情况：

　　随访日期 随访内容 随访结果

　　_________________ ________________ _______________

　　_________________ ________________ _______________

　　_________________ ________________ _______________

　　总结：

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　　研究人员签字：______________________ 日期：________________

　　审核人员签字：______________________ 日期：________________

　　请注意，临床研究病例报告表的具体内容和格式会根据研究的性质和目的而有所不同。在使用病例报告表时，要确保填写准确、完整，并遵守相关伦理和法律法规。研究人员应严格保护患者隐私和数据安全，确保研究的科学性和可靠性。如果您进行临床研究，建议根据具体情况进行定制化的病例报告表，并经过相关审查和批准后使用。